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Medicare es seguro de salud para personas de 65 años de edad y mayores, y en algunos casos, para personas con incapacidades. Una incapacidad es un problema mental o físico que seguirá durante por lo menos 12 meses o causará la muerte. Tiene que ser suficientemente grave como para interferir con el trabajo.
Puede ganar dinero y ser considerado incapacitado, pero hay un límite a lo que puede ganar. El límite de ingresos está relacionado con algo que se llama trabajo sustancial y lucrativo (substantial gainful activity, o SGA). El SGA examina la habilidad que tiene una persona de ganar dinero de un empleo. La Administración del Seguro Social (Social Security Administration, o SSA) determina este límite todos los años. Para obtener más información, lea Trabajo sustancial y lucrativo en el sitio web de la SSA.
Hay reglas especiales para trabajadores ferroviarios y personas ciegas que tienen por lo menos 55 años de edad. Para obtener más información sobre si su incapacidad lo hace elegible para recibir Medicare, puede hablar con alguien del Programa de Asistencia de Medicare y Medicaid de Michigan (Michigan Medicare/Medicaid Assistance Program, MMAP). MMAP es un servicio gratis de asesoramiento en todo el estado diseñado para ayudar a personas que tienen preguntas sobre la atención de la salud.
Las distintas partes de Medicare
Hay varias partes de Medicare que ofrecen cobertura de seguro para distintas cosas. Las distintas partes de Medicare son:
- Parte A (seguro de hospital)
- Parte B (seguro médico)
- Parte C – planes Medicare Advantage
- Parte D (cobertura de medicamentos recetados)
- Medigap (pólizas de seguro suplementario a Medicare)
- Programas de Ahorros de Medicare
Para obtener más información, lea Las distintas partes de Medicare.
Elija Medicare Original o Medicare Advantage
Puede elegir entre dos opciones de Medicare cuando se inscribe por primera vez y en ciertos momentos durante el año. Elija Medicare Original o Medicare Advantage.
Medicare Original
Medicare Original cubre servicios e insumos médicos y hospitalarios. No cubre atención de la vista, dental o medicamentos recetados, pero puede comprar la cobertura de medicamentos por separado. En general, Medicare Original no cubre la atención médica fuera de EE. UU., pero es posible que pueda comprar esta cobertura por separado.
Con Medicare Original, puede ir a cualquier médico que acepte Medicare. Además, en la mayoría de los casos no necesita un referido para consultar a un especialista. En general, tampoco tiene que obtener autorización previa para que se cubran los servicios e insumos médicos.
Tiene que pagar una prima (costo mensual de la cobertura) para la Parte B. Si desea comprar cobertura de medicamentos recetados, tendrá que pagar otra prima. Además, tendrá que pagar un deducible para la Parte B. Un deducible es el monto de los costos de atención de la salud que usted tiene que pagar antes de que empiecen sus beneficios. Por ejemplo, si tiene un deducible de $100, usted tiene que pagar los primeros $100 del costo de su atención de la salud antes de que empiecen sus beneficios.
Después de pagar su deducible para la cobertura de la Parte B, en general tendrá que pagar el 20% del costo aprobado por Medicare. Si sus ingresos no alcanzan el 100% del Nivel de Pobreza Federal, puede recibir Medicaid y Medicare. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan (Michigan Department of Health and Human Services, o MDHHS) cubrirá el 20% que no cubre Medicare.
No hay ningún límite anual para lo que tendrá que pagar de su propio bolsillo. Puede comprar Medigap (pólizas de seguro suplementario a Medicare) para ayudar a cubrir lo que debe pagar de su propio bolsillo.
Para obtener más información, lea Cómo funciona Medicare original en el sitio web de Medicare.
Medicare Advantage
Los planes de Medicare Advantage cubren los servicios e insumos médicos y hospitalarios en EE. UU. Algunos planes cubren atención de la vista, dental y de audición. La mayoría de los planes de Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados.
Con Medicare Advantage, en general tiene que usar médicos que participan en el plan para todos los servicios que no sean de urgencia. En la mayoría de los casos, estos planes no cubrirán la atención que no sea de urgencia que reciba de proveedores que no participen en su plan. Para averiguar si un proveedor participa en su plan, puede comunicarse con su oficina antes de su consulta. En algunos casos, puede hacer una búsqueda en el sitio web de su plan de seguro para encontrar proveedores del plan. Es posible que necesite un referido para consultar a un especialista. También es posible que necesite autorización previa para que se cubran los servicios y suministros médicos.
Los gastos de su propio bolsillo pueden variar. En algunos casos, es posible que no tenga ningún gasto de su propio bolsillo, o que tenga pocos gastos. Su plan puede ayudar a pagar su prima de medicamentos recetados y servicios de la Parte B. En algunos casos, es posible que no tenga que pagar una prima. Estos planes tienen un límite anual para lo que paga de su propio bolsillo para los servicios que recibe. No puede comprar cobertura de Medigap para ayudar con los gastos de su propio bolsillo antes de alcanzar el límite anual. Una vez que pague el máximo anual, no tendrá que pagar nada más de su propio bolsillo por el resto del año. Hay algunos planes que ofrecen gastos más bajos.
Obtenga ayuda para elegir la mejor cobertura para usted
Para consejos útiles sobre cómo elegir la mejor cobertura para usted, lea Tenga en cuenta estos siete aspectos al elegir una cobertura en el sitio web de Medicare. Para recibir ayuda para elegir el mejor plan de cobertura para usted, puede Encuentre un plan de Medicare en el sitio web de Medicare. También puede llamar a la línea de ayuda de Medicare al 1-800-633-4227 (los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048).
Las personas que trabajan en MMAP también pueden ayudar a contestar sus preguntas.
¿Cómo solicito Medicare?
Puede solicitar Medicare en línea a través del sitio web de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration), o llamar al número sin cargo, 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). También puede ir a la oficina del Seguro Social de su zona para presentar una solicitud en persona. Si decide presentar la solicitud en persona, le conviene llamar de antemano para programar una cita, así no tendrá que esperar tanto.
Algunas personas reciben Parte A y Parte B automáticamente. Para obtener más información sobre este tema, lea la sección “Inscripción automática” a continuación.
¿Cuándo puedo solicitar Medicare?
Las personas que están por cumplir 65 años de edad y no reciben beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, o RRB) deben solicitar Medicare en los tres meses antes de cumplir 65. Si no solicita la Parte B en este plazo de tres meses, se podría demorar su cobertura. También podría tener que pagar una multa todos los meses durante todo el tiempo que tenga cobertura de la Parte B.
Si no lo inscriben automáticamente en la Parte A, puede inscribirse para comprar la cobertura durante uno de los períodos de inscripción. Para obtener más información sobre los períodos de inscripción, lea “Períodos de inscripción” a continuación.
Las personas menores de 65 años de edad que reciben beneficios del Seguro de Jubilación, Sobrevivientes, e Incapacidad (Retirement, Survivors, and Disability Insurance, o RSDI), pueden solicitar Medicare. Cuando empieza a recibir RSDI, hay un período de espera de dos años antes de que empiece a ser elegible para recibir Medicare.
Para obtener más información sobre RSDI, visite el sitio web de la Administración del Seguro Social.
Períodos de inscripción
Solo puede inscribirse en Medicare durante un período de inscripción. Los distintos períodos son inicial, especial y general.
Período de inscripción inicial
El período de inscripción inicial para la Parte A y la Parte B dura siete meses. Incluye los tres meses antes de que cumpla 65 años de edad, el mes en que cumple 65 y los tres meses después de que cumpla 65. Si se inscribe en la cobertura durante los tres meses antes de cumplir 65 años de edad, en general su cobertura empezará el primer día del mes de su cumpleaños. Si cumple años el primer día del mes, su cobertura empezará el primer día del mes anterior al mes de su cumpleaños.
Si se inscribe en la cobertura durante los tres meses después de cumplir 65 años de edad, habrá una demora en su cobertura. Además, es posible que tenga que pagar una multa por inscribirse tarde si no se inscribe durante los tres meses antes de cumplir 65. Para obtener más información sobre la demora y la multa, visite el sitio web de Medicare o llame al 1-800--633-4227 (TTY 1-877-486-2048).
Las personas que trabajan en MMAP también pueden ayudar a contestar sus preguntas.
Período de inscripción especial
Si tiene seguro de salud a través de un empleador, es posible que tenga un período de inscripción especial. Puede ser su empleador o el empleador de su cónyuge. Si tiene una incapacidad, también puede ser el empleador de otro pariente. Si no se inscribió en la cobertura durante el período de inscripción inicial, es posible que pueda inscribirse si tenía cobertura de un plan grupal a través de su empleo actual (no está jubilado). Si tiene una incapacidad y recibe cobertura a través del empleo de un pariente, el empleador tiene que tener por lo menos 100 empleados para que usted sea elegible para tener un período de inscripción especial.
Si alguna de las situaciones anteriores corresponde a usted, puede inscribirse en la cobertura de la Parte A y la Parte B en cualquier momento mientras siga teniendo cobertura del otro plan. Si no, todavía es posible que pueda inscribirse durante el período de ocho meses después de que se dé por terminado el empleo o la cobertura, lo que ocurra primero. La cobertura bajo la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, o COBRA) no cuenta como cobertura a través de un empleador.
En general no tendrá que pagar una multa por inscribirse tarde si se inscribe durante el período de inscripción especial.
Para obtener más información, visite Registrarse/Cambiar planes en el sitio web de Medicare, o llame al 1-800--633-4227. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Las personas que trabajan en MMAP también pueden ayudar a contestar sus preguntas.
Período de inscripción general
Si no se inscribe en cobertura durante el período de inscripción inicial y no cumple con los requisitos para tener un período de inscripción especial, puede inscribirse durante el período de inscripción general. La inscripción general se realiza todos los años, entre el 1.o de enero y el 31 de marzo. Se demorará su cobertura hasta el 1.o de julio. También es posible que tenga que pagar primas más altas y multas porque se inscribió tarde.
Para obtener más información, visite Registrarse/Cambiar planes en el sitio web de Medicare, o llame al 1-800--633-4227. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Las personas que trabajan en MMAP también pueden ayudar a contestar sus preguntas.
Inscripción automática
Si recibe beneficios de RRB o del Seguro Social, empezará a recibir la Parte A y la Parte B automáticamente el primer día del mes en que cumpla 65 años de edad. Si cumple años el primer día del mes, empezará a recibir beneficios el primer día del mes anterior al mes de su cumpleaños.
Si es menor de 65 años de edad y tiene una incapacidad, empezará a recibir la Parte A y la Parte B automáticamente después de recibir beneficios por incapacidad del Seguro Social o RRB por 24 meses.
También será inscrito automáticamente si tiene esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Su cobertura de la Parte A y la Parte B empezarán el mes que empieza a recibir beneficios por incapacidad del Seguro Social.
Su cobertura de Medicare
Recibirá cartas explicando su cobertura y distintas tarjetas de seguro de Medicare, dependiendo de las pólizas que tenga. Si tiene preguntas sobre sus pólizas, puede llamar a los números de teléfono al dorso de las tarjetas, o comunicarse con MMAP para recibir ayuda.
Medicare recomienda que haga estas cinco cosas durante el primer año que tiene Medicare:
- Llenar un formulario de autorización si quiere que un amigo o pariente pueda llamar a Medicare en su nombre
- Programar una consulta preventiva
- Crear una cuenta en mymedicare.gov
- Repasar lo que cubren sus pólizas
- Decidir si quiere recibir toda la comunicación electrónicamente (no recibir ninguna información impresa)
Medicare y otros seguros
Si tiene Medicare y otro seguro, hay reglas para decidir cuál seguro paga primero. El seguro que paga primero cubre todo hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga segundo puede cubrir algunos de los costos restantes. El seguro que paga segundo tal vez no cubra todo el costo restante.
Medicare pagará primero si usted:
- Tiene seguro de jubilado a través de un empleo que tuvo usted o su cónyuge en el pasado
- Tiene 65 años de edad o más, y tiene seguro a través de su empleo actual o el empleo actual de su cónyuge, y el empleador tiene menos de 20 empleados
- Es menor de 65 años de edad, tiene una incapacidad y tiene seguro a través del empleo actual de un pariente, y el empleador tiene menos de 100 empleados
El otro seguro pagará primero si usted:
- Tiene 65 años de edad o más, y tiene seguro a través de su empleo actual o el empleo actual de su cónyuge, y el empleador tiene por lo menos de 20 empleados
- Es menor de 65 años de edad, tiene una incapacidad y tiene seguro a través del empleo actual de un pariente, y el empleador tiene por lo menos de 100 empleados
A veces, los empleadores se unen con otros empleadores o sindicatos para ofrecer un plan multi empleador. En este caso, Medicare se fijará en el empleador o sindicato más grande del plan para decidir quién pagará primero.
Si tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa terminal (ERET), su otro seguro pagará durante los primer 30 meses después de que se vuelve elegible para inscribirse en Medicare. Después, Medicare pagará los siguientes 30 meses.
Cómo apelar una decisión
Si no está de acuerdo con una decisión que toma Medicare, es posible que usted pueda presentar una apelación. Si Medicare deniega su solicitud de un servicio o artículo de atención de la salud, o medicamento recetado, puede presentar una apelación si:
- Cree que debería poder recibir lo que solicitó
- Ya lo recibió y Medicare no lo quiere cubrir
- Quiere cambiar el monto que debe pagar por lo que solicitó, aunque Medicare deje de pagarlo
- Cree que debería contar para su deducible, si tiene uno
Hay otras razones por las que puede presentar una apelación. Para obtener más información sobre las apelaciones de Medicare y el proceso de apelaciones, lea ¿Cómo presento una apelación? en el sitio web de Medicare.
Errores de facturación
La manera más fácil de descubrir y corregir errores en las facturas es comprender lo que cubren sus pólizas. Si tiene preguntas o inquietudes sobre una factura, comuníquese con MMAP.
También puede consultar a un abogado para que le ayude. Use la Guía de ayuda legal para encontrar abogados en su zona.