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Medicaid, también conocido como ayuda médica (Medical Assistance, o MA), es un seguro de salud para personas con bajos ingresos. En Michigan, hay dos planes de Medicaid: Medicaid tradicional (Traditional Medicaid, o TM) y Plan saludable de Michigan (Healthy Michigan Plan, o HMP). HMP empezó en 2014 como parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act). Una vez que está inscrito, TM y HMP funcionan de la misma manera que otros seguros de salud.

Cambios llegarán a Medicaid en 2023 y 2024: Tome medidas para mantener la cobertura

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¿Quién es elegible?

Para ser elegible para TM o HMP, tiene que cumplir con ciertos requisitos. Algunos requisitos tienen que ver con la cantidad de ingresos que tiene. Otros tienen que ver con cosas que no están relacionadas con el dinero, como su ciudadanía y residencia en Michigan. También podría ser elegible debido a su edad, si tiene una incapacidad o es ciego. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan (Michigan Department of Health and Human Services, o MDHHS) revisará su solicitud para decidir si es elegible.

Hay algunos requisitos que HMP y TM tienen en común. Tiene que ser residente de Michigan y tener ingresos por debajo de cierto nivel para ser elegible para cualquiera de los programas. Sin embargo, solo TM tiene un límite de bienes; HMP no tiene tal límite. Además, TM contiene muchas categorías, o subprogramas. Uno tiene que entrar en una de esas categorías para recibir TM. No hay categorías con HMP.

En general, es más fácil cumplir con los requisitos de HMP que los de TM. Sin embargo, hay algunos grupos de personas que no son elegibles para HMP. Los siguientes grupos de personas no son elegibles para HMP:

Hijos menores de edad
Mujeres embarazadas
Personas de 65 años de edad o más
Personas que reciben Medicare

Estos grupos de personas entran en categorías de TM. Entonces si cumplen con los demás requisitos de elegibilidad, recibirán TM.

Categorías de TM

Las categorías de TM se dividen en dos grupos: Grupo 1 y Grupo 2. Estas categorías tienen distintos requisitos de ingresos. Para cumplir con los requisitos de los programas del Grupo 1, su ingreso neto no puede superar el nivel establecido. El ingreso neto es el ingreso que se cuenta menos las deducciones permitidas.

Los programas del Grupo 2 también tienen un límite de ingreso neto. Sin embargo, puede ser elegible para los programas del Grupo 2 aunque su ingreso supere el límite. Esto se debe a que los programas del Grupo 2 también usan las facturas médicas que paga para determinar su elegibilidad. Los programas del Grupo 2 a veces pueden tener un deducible (que también se llama spend-down). Un deducible es un monto de los costos de atención de la salud que usted tiene que pagar antes de que empiecen sus beneficios. Por ejemplo, si tiene un deducible de $100, usted tiene que pagar los primeros $100 del costo de su atención de la salud antes de que empiecen sus beneficios.

Para obtener información sobre las categorías de TM en Michigan, visite Elegibilidad para los programas de atención de la salud (Health Care Programs Eligibility) en el sitio web de MDHHS.

Medicaid relacionado con la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)

Si recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, o SSI), es elegible automáticamente para TM si cumple con estos dos requisitos:

Es residente de Michigan
Coopera con los requisitos de responsabilidad de un tercero

Un recurso de terceros es una persona, entidad o programa que es o podría ser responsable de pagar parte o la totalidad de sus gastos médicos.

Aunque no reciba SSI, es posible que sea elegible para HMP o TM de acuerdo a su edad, o si tiene una incapacidad o es ciego. Para obtener más información sobre este tema, puede hablar con alguien del Programa de Asistencia de Medicare y Medicaid de Michigan (Michigan Medicare/Medicaid Assistance Program, o MMAP). MMAP es un servicio gratis de asesoramiento en todo el estado diseñado para ayudar a personas que tienen preguntas sobre la atención de la salud.

También es posible que la oficina de servicios legales en su zona lo pueda ayudar sin costo. Use la Guía de ayuda legal para encontrar una oficina de servicios legales cercana. Aunque no puedan representarlo, es posible que le puedan dar consejos y otro tipo de ayuda.

Otro lugar donde puede obtener ayuda es un Centro de Salud Federalmente Calificado (Federally Qualified Health Center, o FQHC). Los FQHC son proveedores de atención médica en la comunidad que reciben financiamiento de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (Health Resources & Services Administration, o HRSA). A menudo cuentan con defensores de pacientes que pueden ayudar a contestar preguntas sobre Medicaid. Use la herramienta de búsqueda para encontrar un FQHC en su zona.

Límites de ingresos y bienes

HMP y cada categoría de TM tienen límites de ingresos. Algunas categorías de TM además tienen límites de bienes. Los límites varían según el programa. Los programas de HMP no tienen límites de bienes.

Ingresos

Los ingresos son el dinero que recibe. MDHHS tomará en cuenta el dinero que recibe de cosas como:

El salario de su trabajo, incluso si trabaja por cuenta propia
La manutención de los hijos
Los beneficios por incapacidad
La compensación por desempleo

A veces, MDHHS no cuenta todo el dinero que usted recibe como ingresos. Por ejemplo, si recibe SSI, ese dinero no se contará.

Bienes

Los bienes son las cosas que tiene. Algunos ejemplos son dinero en efectivo, bienes personales y bienes reales. Los bienes reales son terrenos y las cosas sobre los terrenos. Los bienes personales incluyen inversiones, cuentas de jubilación, pólizas de seguro de vida y fideicomisos. No hay un límite de bienes para las categorías de TM para hijos, mujeres embarazadas y algunas familias con hijos menores de edad, si son elegibles. La mayoría de las otras categorías de TM tienen límites de bienes. HMP no tiene límites de bienes.

Para obtener más información sobre los límites de ingresos y bienes, lea Límites de ingresos y bienes para Medicaid.

Otros requisitos de elegibilidad

Además de los límites de ingresos y bienes, tiene que cumplir con otros requisitos para ser elegible para TM o HMP. Dependiendo de su situación específica, tiene que:

Ser residente de Michigan
Tener un número del Seguro Social o trabajar con MDHHS para obtenerlo
Ser ciudadano de EE. UU. o un inmigrante con una condición migratoria específica
Reportar cierta información a MDHHS
Solicitar todos los beneficios estatales o federales para los cuales podría ser elegible

Residente de Michigan

Ser residente de Michigan significa que vive en Michigan. Puede irse del estado siempre que tenga la intención de volver. Por ejemplo, si se va de Michigan para pasar parte del invierno en un lugar más cálido, es residente de Michigan si tiene la intención de volver a Michigan.

Si no tiene hogar, es posible que sea elegible para HMP o TM. No tener un hogar permanente no afecta su condición de residente de Michigan. No le denegarán la solicitud de TM o HMP solamente por no tener hogar. Para obtener más información sobre este tema, puede hablar con alguien de MMAP. Es posible que la oficina de servicios legales en su zona también lo puedan ayudar. Use la Guía de ayuda legal para encontrar la oficina de servicios legales más cercana. Aunque no puedan representarlo, es posible que le puedan dar consejos y otro tipo de ayuda.

También puede comunicarse con un FQHC en su zona. A menudo cuentan con defensores de pacientes que pueden ayudar a contestar preguntas sobre Medicaid. Use la herramienta de búsqueda para encontrar un FQHC en su zona.

Requisitos de ciudadanía e inmigración

Tiene que ser ciudadano de EE. UU. o tener una condición migratoria específica para recibir TM o HMP. Ser un “extranjero elegible” puede significar que tiene la condición migratoria específica que lo hace elegible para TM o HMP. Algunos ejemplos de extranjeros elegibles son residentes permanentes admitidos legalmente (lawful permanent residents, o LPR; también conocido como personas que tienen una tarjeta verde), asilados y refugiados.

Para obtener más información sobre las condiciones migratorias y los programas de TM y HMP, puede hablar con alguien de MMAP. Puede usar la Guía de ayuda legal para encontrar abogados de inmigración y servicios legales que puedan ayudar a contestar sus preguntas.

No tiene que ser ciudadano de EE. UU. o tener una condición migratoria específica para recibir servicios médicos de emergencia.

Reportar información a MDHHS

Tiene que reportar información a MDHHS para recibir y seguir recibiendo TM o HMP. Algunos ejemplos de la información que tal vez tenga que reportar son:

Sus ingresos y bienes
La paternidad de sus hijos e información sobre la manutención de los hijos
Terceros

Puede obtener una exención por motivo justificado al requisito de cooperación con la manutención de los hijos si es sobreviviente de violencia en el hogar.

Un tercero es una persona, entidad o programa que es o podría ser responsable por pagar parte o todos sus gastos médicos.

Libertad para Trabajar: puede trabajar y recibir Medicaid

La Ley de Libertad para Trabajar (Freedom to Work) permite que las personas con incapacidades reciban TM cuando tienen trabajo. Para ser elegible, tiene que cumplir con todos los siguientes requisitos:

Tener una incapacidad, tal como lo define la Administración del Seguro Social
Tener trabajo
Tener entre 16 y 64 años de edad
Cumplir con los “Otros requisitos de elegibilidad” indicados anteriormente

Hay un límite de ingresos y bienes. Si gana ingresos significativos del trabajo, es posible que tenga que pagar una prima (pago mensual) para recibir la cobertura. La prima aumenta a medida que gana más dinero.

Para obtener más información, puede hablar con alguien de MMAP. Es posible que la oficina de servicios legales en su zona también lo pueda ayudar. Use la Guía de ayuda legal para encontrar una oficina de servicios legales cercana.

Hijos adultos con incapacidades

Algunos hijos adultos con incapacidades (disabled adult children, o DAC) son elegibles para TM si cumplen con ciertos requisitos. Para ser elegibles, tienen que:

Tener por lo menos 18 años de edad
Haber recibido SSI en el pasado, pero haber dejado de recibirla porque eran elegibles para recibir beneficios para DAC del seguro de jubilación, sobrevivientes y incapacidad (Retirement, Survivors, and Disability Insurance, o RSDI)
Ser elegibles para SSI, de no ser por los beneficios de RSDI

¿Cómo solicito TM o HMP?

Para solicitar TM o HMP, presente una solicitud con MDHHS. La manera más rápida de presentar la solicitud es en línea, a través del Portal MI Bridges. Si presenta la solicitud en línea, tendrá un comprobante de su solicitud. También puede presentar una solicitud personalmente en la oficina de MDHHS en su zona. La oficina de MDHHS en su zona le tiene que dar un formulario de solicitud impreso si lo pide. También puede imprimir un formulario de solicitud y llenarlo antes de ir a MDHHS.

Puede pedirle a un amigo o familiar que le ayude a llenar la solicitud. Si tiene dificultad para leer o escribir, MDHHS tiene que ayudarlo, pero usted tiene que informarles que necesita ayuda. Algunas oficinas de MDHHS tienen puestos de computadora que puede usar para presentar una solicitud en línea a través del Portal MI Bridges, con la ayuda de un empleado.

Cuando presente la solicitud le pedirán pruebas de las partes más importantes de la solicitud. Esto significa que posiblemente tenga que mostrar documentos como su acta de nacimiento, tarjeta del Seguro Social, tarjeta de identificación estatal, licencia de manejar o pasaporte. También es posible que necesite documentos que muestren sus ingresos y gastos. Estos podrían ser recibos de sueldo y estados de cuenta del banco. Los documentos tienen que ser de los últimos 30 días.

Cuando presenta su solicitud, está jurando que toda la información que puso es verdadera y completa a su leal saber y entender. Si no comprende una pregunta, es mejor pedir ayuda que adivinar.

Si no habla mucho inglés, MDHHS tiene que darle un intérprete. No se olvide de decirle a MDHHS que necesita un intérprete o necesita ayuda para comprender documentos en inglés. Tiene derecho a llevar su propio intérprete, si prefiere. La solicitud también está disponible en español y árabe. Además, puede presentar la solicitud en línea y pedirle a alguien que lo ayude.

En la mayoría de los casos, MDHHS tiene 45 días para tomar una decisión después de recibir su solicitud. Si MDHHS tiene que hacer una determinación de incapacidad como parte de su solicitud, tiene 90 días para tomar una decisión. Si está embarazada cuando presenta la solicitud, MDHHS tiene 15 días para tomar una decisión.

Obtener HMP/TM

Si lo aprueban para TM o HMP, recibirá una carta de elegibilidad explicando su cobertura y una tarjeta de inscripción. Si tiene preguntas sobre la cobertura, puede llamar a los servicios para miembros al número de teléfono que figura en el dorso de su tarjeta de inscripción.

Si no está seguro si su médico y farmacéutico aceptan su plan de seguro, puede llamar al consultorio para preguntar. También puede consultar el sitio web del programa para ver una lista de los profesionales que aceptan la cobertura.

Errores de facturación

Para evitar los errores de facturación, verifique que sus profesionales médicos acepten su cobertura antes de ir al consultorio u obtener un producto o medicamento. No se olvide de informar a sus profesionales médicos si cambia alguna información.

Cómo informar cambios

Informe a MDHHS sobre cualquier cambio en el tamaño, ingresos o bienes de su unidad familiar. Tiene que informar los cambios dentro de los 10 días del cambio. Si no lo hace, es posible que se reduzcan o se detengan sus beneficios. La manera más fácil y confiable de informar cambios es en línea usando MI Bridges. Además, puede llamar a MI Bridges al 888-642-7434 o usar el Formulario 2240 de DHS para informar los cambios.

Es mejor informar los cambios por escrito y guardar copias del correo electrónico, fax o carta como comprobante de haber informado los cambios a tiempo. Si informa un cambio y se toma una acción negativa con la que no está de acuerdo (por ejemplo, pierde su cobertura o aumenta su deducible), tiene derecho a solicitar una audiencia. Puede usar la herramienta Hágalo usted mismo: Solicitud de audiencia de MDHHS para llenar su solicitud. Haga una copia del formulario para guardar como comprobante.

Cómo solicitar una audiencia si deniegan o dan por terminados sus beneficios

Si MDHHS toma una acción o decisión con la que no está de acuerdo, puede solicitar una audiencia. Puede usar la herramienta Hágalo usted mismo: Solicitud de audiencia de MDHHS para llenar su solicitud. Haga una copia del formulario para guardar como comprobante.

Puede enviar la solicitud por fax, correo, o entregarla personalmente. Si envía la solicitud por fax, guarde la confirmación de fax como comprobante. Si elige enviar su solicitud por correo, le puede convenir enviarla por correo certificado para tener un comprobante de cuándo fue enviada. No se olvide de dirigirla al “Hearing Coordinator” (coordinador de audiencia), no a su trabajador de caso.

Si entrega su solicitud personalmente, firme el libro de registro en el vestíbulo de la oficina (si hay uno disponible). Si tiene un teléfono con cámara, tome una foto de su firma en el libro de registro para guardar como comprobante. Además, puede pedirle a la persona que acepta la solicitud que selle su copia como comprobante de cuándo la entregó.

Debería solicitar una audiencia antes de la fecha de vigencia de la acción que aparece en el aviso. Para Medicaid, la fecha de vigencia de la acción siempre es a principio de mes. Si presenta la solicitud a tiempo, las leyes federales requieren que continúe su cobertura.

Una norma antigua de MDHHS exigía que las solicitudes de audiencia de Medicaid fueran recibidas por MDHHS dentro de los 10 días de la fecha de aviso. MDHHS cambió esta norma, pero todavía no corrigió su sistema de computación. Esto significa que las personas con Medicaid siguen recibiendo avisos que dicen que sus solicitudes de audiencia tienen que ser recibidas dentro de los 10 días. Si ha tenido un problema relacionado con esto, comuníquese con la oficina local de servicios legales para obtener ayuda. Use la Guía de ayuda legal para obtener su información de contacto.

Qué pasa si gana

Si gana, MDHHS pagará cualquier factura que haya recibido de un profesional médico (como un médico o terapeuta) cuando no tuvo cobertura. Si pagó por algún gasto médico de su propio bolsillo, es posible que se lo reembolsen. Solicitar el reembolso puede ser complicado. Quizás le convenga hablar con un abogado que pueda ayudarle a solicitar reembolsos. Use la Guía de ayuda legal para encontrar abogados o una oficina de servicios legales en su zona.

Descripción general de Medicaid